是不是所有的磨玻璃肺癌 都该一切了之？
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叶建明 杭州市第一人民医院胸外科主任医师
最鲜活的病例在临床，最实用的健康建议来自临床医生。浙医在线特别开设《医生有话说》专栏，邀请浙江省内各家医院各个科室的临床医生亲自撰文，解读当下健康热点，根据最近临床接诊的典型病例进行健康科普，对门诊中发现的患者在治疗或养生时出现的误区进行提醒，以及医生对某一疾病在治疗方面的思考、看法、研究等。
来自省外的A先生，他在2018年体检时，发现右肺中叶有个6毫米左右的磨玻璃结节，一直在当地医院定期复查。2023年10月复查时，提示结节大小约7毫米×6毫米。当时他找到我咨询，经过仔细阅片并对比不同时间段的影像后，认为结节自提供影像资料的2018年时就是磨玻璃密度，轮廓与边界清楚，没有实性成分，中间密度稍低，考虑肿瘤范畴，原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。
但是它密度低，没有实性成分，风险还不大，没有到一定要干预的程度，极大可能是再观察三五年甚至十年也不见得一定会进展。我给他的建议仍可半年到一年之间复查随访，可以不用急着手术。
今年3月，A先生又复查了CT，再次来我的门诊咨询。鉴于影像对比仍无明显变化，所以还是建议先常规年度复查随访，若有进展再考虑干预处理，届时只需单孔胸腔镜下微创手术切除即可。
但A先生很焦虑，回去后，他还是在当地医院进行了结节切除手术，病理显示是“浸润性腺癌”。
值得思考的是，肺结节影像上是磨玻璃密度，且随访5年也没有发生明显变化，这样的惰性浸润性腺癌，必须要开刀吗？开了会不会仍有复发转移风险？
其实，目前磨玻璃结节在早期肺癌的患者中，有两个误区：
一是肺癌都得尽快手术：在传统观念中，这是成立的。因为以前的体检都是拍胸片，或者有症状了才会去检查，一查出来大部分已经是中晚期，即使早期的肺癌，也极少在1厘米内，更别说磨玻璃密度的了。但近年来检出的肺结节，尤其是磨玻璃结节考虑早期肺癌的，很多都是相对惰性、发展慢、观察窗口期长，随访到有进展变化再处理也不迟，并不影响预后。
二是浸润性癌等于会复发转移：这也不正确。在纯磨玻璃结节中，病理可以是原位癌，也可以是微浸润性腺癌，甚至可以是浸润性腺癌贴壁为主型，以及部分腺泡型的也可表现为影像上的纯磨玻璃密度。国内外已经有许多文献与研究表明，只要是纯磨玻璃密度肺结节，不管最后病理类型是什么，都几乎没有转移，所以不必担心纯磨表现的浸润性癌会转移。
当然，从危险性角度来讲，除了病理上的类型与亚型，“随访进展情况”更能反映病灶的恶性程度。试想，如果发现几年都不进展的肺癌，即使最后病理是浸润性癌，就如今天分享的这个A先生的情况，他前后随访达5年余，提供的影像资料基本上没有明显变化，再继续随访风险也很小。
我认为，近年来，越来越多磨玻璃密度的肺结节术后被诊断为浸润性腺癌，会造成患者的焦虑、恐慌。对于像这样多年随访也不进展的类型，我们是否应该考虑：是不是所有磨玻璃肺癌都该一切了之？
从另一角度说，病理标本也是医生判断的，不同医院、不同医生的判定存在出入，是否真的是浸润性？或许换个医生又诊断为微浸润性了，这完全是可能的。所以病理仍得与影像以及随访情况相结合，来判断结节的风险程度，而不能只凭病理报告作为唯一的依据。
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