轻时不用治，重时治不了？ 三尖瓣反流成为临床难题 两项临床微创新技术为患者带来新选择

在心超体检报告中，三尖瓣反流十分常见；也正因如此，它常被患者当作“小问题”而忽视。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

事实上，三尖瓣反流绝非一个孤立的“瓣膜问题”，而是一种可累及肝脏、肾脏、胃肠道及凝血系统的全身性疾病，临床上称为“三尖瓣反流综合征”。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

“与二尖瓣、主动脉瓣疾病不同，三尖瓣反流轻时往往无需特殊治疗，重时却常已错过最佳干预窗口。”浙大二院心血管内科郭宇超副主任医师表示，相比其他瓣膜疾病，三尖瓣反流治疗起来颇为棘手，因为超过90%的患者为继发性，而非原发，临床常难以分辨心脏与器官损伤之间究竟“谁是因、谁是果”。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

因还是果？2jE新江南网 | 江南知名门户网站

“阀门”失灵，全身淤血2jE新江南网 | 江南知名门户网站

心脏有四个瓣膜，就像四个单向阀门。左心系统是主动脉瓣和二尖瓣，右心系统是三尖瓣和肺动脉瓣。全身的血液先回流到右心，经过三尖瓣，再被送进肺动脉，最后到肺里交换氧气。而三尖瓣就是全身血液回流的“第一道门”。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

郭宇超介绍，如果这道门关不严，血液便会从右心室反流回右心房，导致全身血液回流受阻，静脉系统压力升高，形成体循环淤血。由于重力作用，最早、最常见的表现是下肢凹陷性水肿，尤其是脚踝和胫骨前。医生查体时按压这些部位，若出现明显凹陷，往往提示水钠潴留。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

随着病程进展，淤血可波及肝脏、脾脏、胃肠道和肾脏。血液淤在肝脏，肝会肿大，患者肚子胀、不想吃饭；淤在胃肠道，消化功能变差；淤在肾脏，肾功能受损；长期肝脾淤血还会影响凝血功能。这种由三尖瓣反流引发的全身连锁反应，如今被称为“三尖瓣反流综合征”。它不只是心脏瓣膜病，而是一个全身器官都被“泡”在淤血里的综合征。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

那么，是不是堵住反流的三尖瓣，问题就会迎刃而解了？“这就是三尖瓣反流令人头疼之处，它的病因多为继发的，很难追根溯源。”郭宇超解释，多数三尖瓣反流为房颤、左心功能不全、肺动脉高压等引起；原发性三尖瓣病变，如脱垂、降落伞畸形等，占比很小。但问题在于，长期淤血又会导致器官改变，肝肾功能受损、凝血异常反过来加重病情。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

“就是说，三尖瓣往往不是‘始作俑者’，而是其他心脏或全身疾病的结果。”临床上，医生很难判断：究竟是三尖瓣反流导致了器官损伤，还是器官损伤加重了心脏负担？这种“因与果”的模糊，使治疗变得异常复杂。若只纠正三尖瓣反流，却不处理房颤、左心衰、肺动脉高压等上游病因，患者未必真正获益，还会因为血液潴留，导致脏器淤堵情况更为严重。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

轻时不用治，重时不能治2jE新江南网 | 江南知名门户网站

三尖瓣反流的治疗窗口期颇为尴尬2jE新江南网 | 江南知名门户网站

临床上，与二尖瓣、主动脉瓣疾病相比，三尖瓣反流的治疗困境尤为突出，因为它的治疗窗口期非常窄。郭宇超坦言，轻中度反流若无明显症状，通常无需特殊利尿剂，重点在于监测和控制原发病因；但三尖瓣反流进展缓慢，心脏具有强大代偿能力，患者一旦出现脚肿、胸闷、气急，往往已发展到重度甚至极重度、“瀑布样改变”等，可到此时干预，基本上已经为时已晚。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

一般患者就医后，为了尽量查明病因，医院需要为其做右心导管、食道超声、肺功能甚至肺通气灌注显像等综合评估，尽可能查明病因并排除可逆诱因。郭宇超表示，治疗要像破案一样，先找到“上游”能处理的问题，再决定要不要手术干预三尖瓣。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

随着人口老龄化的加剧，如今备受三尖瓣反流困扰的患者越来越多。研究显示，65岁以后心脏瓣膜病发病率直线上升，75岁以上老年人的发病率高达13.3%。其中，重度三尖瓣反流患者5年生存率约34%，10年生存率仅约14%。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

在浙大二院心内科，因三尖瓣反流反复住院的患者不在少数。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

杭州74岁的沈阿姨因反复胸闷、心悸就诊，检查提示重度三尖瓣反流，并合并房颤、肥厚型心肌病、冠心病及慢性肾功能不全等多种基础疾病。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

长期三尖瓣反流导致体循环淤血，眼见着皮肤从白色、黄色变成黑色，硬得像树皮，走路不到100米就喘得厉害，发展到如今已经到了起床艰难的地步。近一年来，她曾多次到医院就诊，尽管接受规范药物治疗，还是难以改变状况。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

家人得知，浙大二院在三尖瓣反流的经导管介入治疗方面有深入研究，慕名而来。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

由于患者高龄且合并多种基础疾病，心脏瓣膜团队进行综合评估后，郭宇超所在的王建安教授心脏瓣膜团队决定采用经导管三尖瓣缘对缘修复术（T-TEER，即三尖瓣钳夹术）。术后超声显示，三尖瓣反流由大量改善为少量，患者症状及整体情况稳定，已经于近日顺利出院。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

避免“发现即晚期”2jE新江南网 | 江南知名门户网站

治疗要抓住不可逆前的窗口2jE新江南网 | 江南知名门户网站

近年来，随着医学技术的进步，经导管三尖瓣钳夹术和置换术为部分三尖瓣反流患者带来了新选择。这类微创手术创伤小，能明显减少反流，改善胸闷、水肿，降低反复住院率。但郭宇超认为，介入治疗不是“万能钥匙”，更不是晚期患者的后悔药。2jE新江南网 | 江南知名门户网站

对于轻中度患者，重点是控制血压、房颤、慢阻肺等基础病，定期做心脏超声。日常康复建议每周3次、每次30分钟以上有氧运动，心率控制在（220-年龄）×60%