小切口大作为，解题心脏联合置换最难点?滴水不漏的微创！这家医院做了近百例
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心脏，被称为人体“发动机”，依靠类似“门窗”一样的瓣膜和“管道”一样的动脉协调运作，完成一次又一次的泵血工作，将含氧血液输送到全身各个器官。
每时每刻心脏不停工作着，一天内循环1895次，工作量太大难免疲累，加上先天疾病、不良事件的介入，很可能出现这样那样的问题，尤其是涉及主动脉瓣和升主动脉血管的疾病，更是会对人的生命构成重大威胁。
随着医学技术的进步，微创心脏手术在治疗这些复杂疾病方面展现出巨大的潜力和优势。尤其“主动脉瓣膜置换术合并升主动脉置换术（Bentall术）”，更是心脏外科微创领域的尖端技术。
“心房”千疮百孔，随时可能“崩塌”
不久前68岁的杨大伯（化名）突发背痛，好几天不见好转。一天清晨洗漱时， 突然胸痛加剧、呼吸困难，到家附近的医院检查才发现，原来是心脏出了一连串“大毛病”：主动脉瓣重度狭窄，升主动脉瘤样扩张，同时还合并有继发性肺动脉高压，二尖瓣、三尖瓣关闭不全……
如果将心脏比作房子的话，那杨大伯的“心房”已经千疮百孔了，最重要的“房门”坏了，连管道也要“罢工”，若不进行紧急“手术”抢修，更换零部件，房子随时可能崩塌。
当地医院的医生表示，由于杨大伯心脏问题太严重，加之他还有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，手术风险和难度太大，医院没有技术和水平施救，建议他转到浙大二院治疗。
在家人的陪伴下，杨大伯慕名找到浙大二院心脑血管病院区（博奥院区）心外科孔敏坚副主任医师。
孔敏坚介绍，患者直径仅为3厘米的升主动脉因病变扩张了近2倍，造成主动脉瓣关闭不全。因升主动脉瘤样扩张严重，血管壁已经非常薄，随时有破裂的可能，手术是目前唯一有效的治疗方案。
临床上，同时置换瓣膜和升主动脉，属于高难度手术，开胸进行能让医生视野开阔，操作也更为直接。但考虑杨大伯年龄较大，合并的基础疾病对术后恢复也很不利，再三思量，医疗团队决定运用微创小切口手术的方式，同时置换主动脉瓣膜和升主动脉，将冠状动脉的两个开口移植到人工血管。
据悉，心脏微创手术与传统的开胸手术相比，创伤小、恢复快，减少了术中大出血的风险，也能满足越来越多患者对于痂痕美观的需求。但由于手术视野小、心脏暴露面积小，对外科手术的技巧要求很高，也十分考验外科、麻醉、体外循环、超声、手术室等团队的默契配合与协作。
经过积极的术前准备，孔敏坚等心血管外科团队在患者胸部上方肋间切开了约5公分的小口子，凭借娴熟的操作和精湛的技术，手术团队胆大心细地为杨大伯置换了主动脉机械瓣和人工血管，完成了心脏的“整修”工作。手术很成功，患者当天就拔除了气管插管。
做到滴血不漏的微创，该手术难点重重
如今，微创手术渗透到心外科的各个领域，但微创“动脉瓣膜置换术合并升主动脉置换术”，仍然是临床上鲜有外科医生能够掌握的技术。
孔敏坚表示，以Bentall为代表的心脏多部位联合置换手术已经逐渐微创化。常规手术需“开胸劈骨”，患者创伤较大；同时置换人工血管后，外层再包裹一层自体血管，以方便止血。如果吻合口出血量较大，术后引流不畅，就会引发假性动脉瘤，甚至可能吻合口撕裂，就得进行二次手术。而采用微创方式并结合改良的缝合方法，把人工血管和自体血管对缝，模拟了人体正常生理结构，更有利于患者的术后恢复。但这里要求外科医生能够做到仔细吻合各个血管，确切缝合瓣膜，真正做到滴血不漏的微创！
“传统的开胸手术相当于打开房门，进入房间对墙壁进行粉刷；而微创手术相当于将房门仅仅开一个小缝，然后把工具从这个缝隙伸入房间进行粉刷；两者的难度显而易见。”孔敏坚表示，主动脉瓣和升主动脉血管的置换需要极高的精度，微创手术中如何在有限的视野下确保新瓣膜和血管的准确位置和牢固固定，是手术成功的关键。而且要十分重视术后并发症的预防和管理。微创手术虽然创伤小，但仍存在并发症的风险，如出血、感染、血栓形成等。
另外，该微创手术另一个难点就是主动脉窦的保留或重新设置。孔敏坚介绍，主动脉壁上的隆起结构叫主动脉窦，左右各一个，通过其特殊的解剖位置促进血液从左心室流入主动脉，从而保证身体各组织器官得到足够的血液供应。当主动脉扩张时，血管变得很薄很脆，它根部的主动脉窦向外扩张。当置换新的血管时，主动脉窦如若健康保留，就要注意仔细吻合；如果需要一起拿掉，就要重新“种”回去。这些，都是确保手术成功的关键。
他强调，主动脉扩张十分危险，原本3厘米的血管宽度，一旦扩张破裂，48小时内送医救回的概率也只有50%，而没有被及时送医治疗的病人，结果可想而知。
所以，有高血压、动脉硬化、吸烟酗酒、肥胖、心脑血管家族史的人，一定要关注心脏健康，定期体检。
小切口大作为，心脏微创在不断探索中
目前，主动脉根部病变的常见外科术式有Bentall手术、Wheat手术、David手术和Carbal手术，适应证各有特点，医学界都在努力开展“小切口”微创方案。“尽管这是一个杂而精细的过程，涉及高科技设备的应用、精密的手术工具以及多学科团队的密切合作，挑战诸多，但随着技术的不断进步和应用的推广，必将为心脏病患者带来更多福音。”孔敏坚介绍，目前浙大二院已成功开展了近百例Bentall、Wheat微创手术，手术时长也逐步缩短，经验丰富，另外两种手术方案也在不断探索中。
未来，微创心脏手术将继续向更加精确、个性化和智能化的方向发展。通过不断探索和创新，医疗界将进一步提高手术的成功率和安全性，为广大心脏病患者提供更优质的医疗服务。他认为，微创手术不仅是一种技术的进步，更是一种人文关怀的体现，承载着对患者生命质量的高度关注和责任。而基因编辑和再生医学的发展也有望在未来的微创手术中发挥重要作用，为患者提供更加多样化和个性化的治疗选择。
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