徐州市医保局创建“医保T指数” 促进“三医”协同发展

新华报业·新江苏讯 徐州市医保局发挥行政手段调控作用，创新推出“医保T指数”考评和通报机制，科学制定7个关键指数，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保协议及结算管理，增强对医疗服务的激励约束作用，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

实施“两项支持指数”，助力医疗机构服务能力提升。设置重点支持病种指数，根据三级、县级和CMI（病例组合指数，数值越高，代表收治疾病的疑难危重度越高）1.5以上的医疗机构申报重点病种专家评审情况，确定得分前20的为当年度重点支持病种，对DRG结算超支的病例，视情况按项目付费，支持建设区域医疗高地急需发展的低谷病种（转外较多病种）和具有引领作用的高峰病种（本地优势病种）诊疗能力提升。设置急诊抢救指数，结合各地医疗收入规模，设置急诊抢救专项基金，通过医疗机构推荐和专家评审论证，确定支持发展的急诊抢救病种，并根据费用占比分配决算专项基金，提升医疗机构，特别是县级医疗机构救治能力。

明确“四项分配指数”，促进医疗机构精细化管理。设置医保专项考核指数，按照高质量考核规则，根据二级以上医疗机构国家卫健委公立医院绩效考核发展指数和水平指数复合计算指标值，与社会平均值和自身历史水平双向比较，评判真实服务质量，对排位前3名的综合医疗机构，结付率在不超过100%的前提下分别提高1%、0.5%、0.3%，对排位第一的专科医疗机构，结付率在不超过100%的前提下提高0.5%。设置基金支付指数，每月月结前，通报基金总体收支、结余和上解、下拨情况，每家医疗机构基金支付与违规扣款、费用结构和患者报销比例等情况，实现医保部门和医疗机构数据公开透明。设置基金绩效考核指数，每月月结时预留5%的考核保证金，次年根据定点医疗机构医保基金使用绩效综合评价结果返还。设置住院医疗费用年终清算指数，明确以人次人头比变化、出院人次、次均医疗费用变化等5项指标作为年终清算系数，开展年终决算。

开发“专项公开指数”，引导群众合理就医。设置定期公示通报指数，统计全市例次排位前20的基础病种在各家医疗机构的次均费用、各家医疗机构门诊次均费用以及次均费用排位前10的病种、医保费用比例等8项数据，按季度向社会公开，为群众选择医院提供参考依据，让群众用脚投票，在医疗机构间营造竞争氛围，管控成本，防止过度医疗。