甲状腺癌是"懒癌"吗？她这颗"鹅卵石"5年后苏醒了

谢秋萍 浙大二院甲状腺外科主任医师

最鲜活的病例在临床，最实用的健康建议来自临床医生。浙医在线特别开设《医生有话说》专栏，邀请浙江省内各家医院各个科室的临床医生亲自撰文，解读当下健康热点，根据最近临床接诊的典型病例进行健康科普，对门诊中发现的患者在治疗或养生时出现的误区进行提醒，以及医生对某一疾病在治疗方面的思考、看法、研究等。

作为一名甲状腺外科医生，我深知大多数前来就诊的患者内心忐忑。他们手持报告，最常问的问题是：“医生，我的结节是‘懒癌’吗？要不要紧？”事实上，超过95%的结节是良性的，即便是不幸中的“懒癌”——甲状腺乳头状癌，也以其缓慢的进展和极好的预后，给了我们从容应对的底气。定期观察，是诊疗中最常见、也最稳妥的策略。

直到我遇见了李阿姨。她坐在我的诊室里，声音沙哑，眼神里带着5年安稳观察后骤然降临的惊惶。5年前，她的体检报告上就出现了甲状腺右叶3类结节。5年间，它一直很“安静”，每次超声复查，大小和形态都变化不大，像一颗被遗忘在角落的鹅卵石。我们都以为，它会一直这样“懒”下去。可如今，这颗“鹅卵石”苏醒了。

手术中，我们看到的是一个截然不同的景象：结节已长到4厘米，狰狞地侵犯了控制她声音的喉返神经和邻近的食道。最终的病理报告显示是甲状腺未分化癌。无独有偶，就在不久前，另一位62岁的患者王伯伯，经历了几乎一模一样的病程：一个被观察了7年的“稳定”钙化结节，在近半年内突然快速增大，术中发现同样广泛的侵犯，病理结果同样是甲状腺未分化癌。

甲状腺未分化癌，是甲状腺癌家族中当之无愧的“癌王”，进展迅猛，预后极差。研究认为，一部分这样的恶魔，恰恰是由长期存在的、温和的乳头状癌甚至某些良性结节，在漫长时光里悄然积累突变，最终上演的一场危险“蜕变”。就像一个潜伏已久的温和派，在某一天突然撕下面具，变成了最具攻击性的恐怖分子。李阿姨和王伯伯的遭遇，很可能就是这个被我们观察了多年、看似无害的结节，在某个不为人知的时间点，启动了内部致命的转化程序。

我们依赖的定期超声复查，无疑是监测结节动态的基石。但它也有其局限，超声像隔着一层毛玻璃看风景，能清晰描绘结节的轮廓与大小，却无法透视细胞内部那场寂静的基因“谍战”。一个结节在影像上保持稳定，并不能等同于它内在的生物学行为永远温和。“长期稳定”不等于“永久安全”。这提醒我们，对于存在微钙化、形态不规则等初始高危特征，且已随访多年的结节，必须抱有一份终身的、警觉性的关注。任何新出现的症状——声音嘶哑、吞咽困难、结节短期内明显增大或变硬，都是不容忽视、必须立即就医的红色警报。

临床上，我们常遇到一些令人纠结的情况：超声影像存在可疑特征，但穿刺结果是不明确的“非典型病变”或“滤泡性肿瘤”；或者，结节穿刺未见癌细胞，但患者因它而长期焦虑，或结节位置特殊。传统上，继续观察是常见选择。然而，考虑到那虽罕见却致命的去分化风险，我们的决策需要更周全的权衡。此时，“诊断性甲状腺叶切除术”成为一个值得深入探讨的重要选项。它并非轻率的过度治疗，而是一种积极的明确诊断、消除隐患的策略。通过手术获得完整的病理诊断，我们能一举达成两个目标：一是拿到诊断的“金标准”，彻底终结不确定性；二是为存在长期潜在风险（尤其是那些有可疑特征、缓慢变化的结节）的患者，提前拆除一枚可能在未来引爆的定时炸弹。

我想对所有甲状腺结节患者说：请理性看待，不必因极端案例而恐慌，因为绝大多数结节确是良性的。但请务必重视专业随访，切勿自行懈怠。保管好历次超声报告，按时复查（通常6-12个月一次）。请倾听自己身体的声音，任何新发的异常症状都是它在向你求救。最后，当你的结节处于上述的灰色地带，请务必与你的医生进行深入、坦诚的沟通。了解所有可选的路径，包括诊断性手术的利弊，结合你的具体情况，共同做出最审慎、最个体化的决策。