树兰（杭州）医院探索“全人全程”慢病管理新模式

“真是没想到，我这一身毛病，还能这么快好起来！”86岁的张大伯因急性胆囊炎命悬一线，外加多种疾病缠身，让治疗一度陷入困境。这场“生死救援”的背后，是树兰（杭州）医院“主诊医生负责制”下，多学科团队协同作战的力量，更折射出一种全新的医疗理念——让专科医生化身患者“健康管家”，以全科思维守护“全人全程”健康。

高龄患者陷“治疗困局” 

多学科会诊打破僵局

时间倒回两个月前，张大伯突发急性腹痛，被紧急送往当地医院，确诊为急性胆囊炎。可这份诊断书，却让家属陷入了两难。原来，张大伯的身体早已“千疮百孔”：几年前做过胃癌手术，近年受帕金森病困扰，双手不停震颤，肌张力极高；还患有慢性支气管炎，肺功能严重受损，稍一活动就气喘吁吁。

“患者基础病太多，手术风险极大，先放引流管保守治疗，至少调理2个月，等身体条件达标了再考虑手术。”当地医生的评估，让家属心里沉甸甸的。可半个月过去，张大伯的腹痛越发剧烈，还出现了高热、黄疸，连饭都吃不下，身体日渐消瘦。看着父亲痛苦的模样，家属决定转院，慕名找到了树兰（杭州）医院副院长、感染科主任医师汤灵玲。

“患者入院时，情况比想象中更棘手。”汤灵玲至今记得第一次见到张大伯的场景：老人躺在床上，身上插着引流管，因疼痛不时发出呻吟。

经过全面检查，汤灵玲对张大伯的病情进行了梳理：胆汁培养显示存在粪肠球菌、白色念珠菌、阴沟肠杆菌三重感染，胆囊炎症引发严重胆梗阻，手术迫在眉睫。可造影检查又发现，他的心脏冠脉有一段中重度狭窄，手术中可能突发心梗；长期卧床让他胃肠功能紊乱，严重便秘导致食欲锐减，营养摄入不足引发肌肉流失；帕金森病导致的肌张力高，让他吞咽功能下降，喝水都容易呛咳，术后发生吸入性肺炎的风险极高；更雪上加霜的是，此前患上的带状疱疹后遗症，间断性的皮肤刺痛让他整夜无法安睡，身体抵抗力持续下滑。

外科医生不敢贸然手术，内科保守治疗又控制不住病情，面对这样的复杂病例，单一科室的力量远远不够。当天，她便牵头召集了肝胆胰外科、心内科、麻醉科、神经内科、中医科、康复科等多科室专家，一场针对张大伯的多学科联合诊疗（MDT）会诊随即展开。

“当务之急是解决胆梗阻，但必须先为手术‘铺路’。”会诊现场，各科室专家各抒己见，最终达成共识：康复科先介入，指导张大伯进行呼吸功能锻炼，通过腹式呼吸、有效咳嗽训练，增强肺功能，预防术后坠积性肺炎；中医科采用针灸疗法，一方面缓解带状疱疹引发的神经痛，改善睡眠质量；另一方面针对胆梗阻导致的口苦、胆汁反流症状进行调理；感染科负责静脉营养支持，补充蛋白质、维生素等营养素，同时通过益生菌调节肠道微生态，改善便秘；心内科制订药物保守治疗方案，稳定冠脉狭窄病情，为手术保驾护航；麻醉科提前评估患者的麻醉耐受度，制订详细的围手术期管理计划，做好应对突发状况的准备。

在多学科团队的精准“护航”下，张大伯的身体状况一天天好转：疼痛减轻了，能安稳入睡；食欲逐渐恢复，便秘症状缓解；呼吸功能也有了明显提升。两周后，经全面评估，张大伯终于达到手术条件。肝胆胰外科团队为他顺利实施了胆囊切除术，术后，张大伯再次转回感染科进行康复治疗，在医护人员的精心照料下，一周后便康复出院。

“要是没有这么多医生一起想办法，我爸可能撑不过这一关。”出院当天，张大伯的儿子再三道谢。

主诊医生“排兵布阵” 

破解多慢病患者就医难题

张大伯的案例，并非个例。随着老龄化社会到来，像他这样集多种慢性疾病于一身的老年人越来越多。他们往往不知道该挂哪个科的号，即便辗转多个专科，也可能因诊疗方案缺乏统筹，出现用药冲突、治疗顺序混乱等问题。

“很多患者觉得便秘、咳嗽之类的‘小问题’无关紧要，实际上，这些‘小问题’往往是引发严重后果的‘导火索’。”汤灵玲说，张大伯就是因为便秘问题，导致胃肠功能紊乱，营养摄入不足，进而影响了身体整体状态，成为手术的“拦路虎”；帕金森病引发的呛咳，看似不起眼，却可能导致吸入性肺炎。

在汤灵玲看来，面对这类复杂患者，必须有一位“总指挥官”来统筹全局，对治疗进行“排兵布阵”。“主诊医生就像战场上的总指挥官，要清楚患者当前最紧急的健康矛盾是什么，先解决什么，后处理什么，如何协调各个‘兵种’协同作战，避免‘各自为战’。”

不久前，汤灵玲接诊了一位头晕、乏力的患者。检查发现，她不仅有颈动脉斑块，冠脉也有狭窄，于是先进行药物治疗。三个月后，患者准备做冠脉造影检查，在术前评估时，汤灵玲发现患者有胃部不适症状，怀疑药物可能对胃肠道有影响，建议患者先做胃镜检查，结果显示胃部有严重溃疡。她立即调整治疗计划，取消原定的造影检查，先让患者接受胃溃疡治疗，待病情稳定后，再重新安排心脏相关检查。

“患者的健康矛盾是动态变化的，主诊医生要时刻关注病情变化，及时调整治疗策略。”汤灵玲说，主诊医生的核心职责，就是汇总各专科医生的诊疗意见，结合患者的整体情况，制订个性化的综合治疗方案，避免不同专科之间的诊疗冲突，确保治疗的安全性和有效性。

为了让更多慢病患者享受到这样的服务，今年，树兰（杭州）医院专门开设了慢病管理中心，每天专门设立慢病诊疗一体化门诊。“很多患者拿着一堆检查报告，不知道该先看哪个科，我们的慢病门诊就是为他们提供‘一站式’服务。”汤灵玲介绍，患者来到慢病门诊后，主诊医生会全面梳理病史，根据病情需要，主动协调相关专科医生进行会诊。

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