为什么看病没有报销？个人账户历年资金用在哪里？关于职工医保的热点问题，依保儿权威解答

职工医保是一种基本社会保障制度，旨在为城镇职工提供基本的医疗保障，减轻因疾病导致的生活经济负担。

最近，有网友在都市快报橙柿互动“杭州医保面对面”专栏留言咨询，说自己是杭州职工医保参保人，为什么去医院看病没得报销。

职工医保怎么报销？比例如何？个体户可以参加职工医保吗？个人账户历年资金用来干吗？

本期，我们挑选了三个大家最关心的职工医保问题，由“依保儿”权威解答。

网约车司机等新业态人员

可通过灵活就业人员参保形式参加杭州市职工医保

白先生：我是一名网约车司机，可以参加杭州市职工医保吗，具体手续怎么办？

依保儿：您好，当然可以。随着互联网的发展，很多人的工作都与之息息相关，比如互联网家政服务业劳动者、网约配送员、网约车驾驶员、货车司机、互联网营销师、快递员等，这类就业人群，都可以通过灵活就业人员的参保形式参加杭州市职工医保。

那要具体怎么办理参保呢？您可以凭在有效期内的登记居住地和就业地均为杭州的《浙江省居住证》、就业登记材料、与平台企业签订的书面协议、工资流水、本人有效身份证件等材料，通过“浙里办”App—“浙里医保”—“我要参保”—“职工参保登记”自助办理参保手续，也可携带相关材料至医保经办服务窗口办理。

医保费用缴纳也很方便，您可通过银行委托代扣代缴，也可通过支付宝、微信、浙里办App进行自助缴费，还可去办税服务厅进行缴费。

在职职工当年个人账户资金如已使用完

需自付累计满600元后方可进入统筹报销

沈女士：我是在杭州单位上班参加杭州医保的，最近去医院看过门诊，结账时发现是自费，医保没报销。想问问是怎么回事。

依保儿：先给您介绍一下杭州医保待遇。医保待遇是按自然年度结算的。在一个结算年度内，您去看病就医，符合医保开支范围的普通门诊医疗费先由您的个人账户当年资金支付；当个人账户当年资金不足支付时，由您个人承担一个门诊起付标准，其中在职职工为600元、退休职工为200元。超过门诊起付标准的医药费用由职工医保统筹基金和个人共同承担，也就是平时说的“按比例报销”。

在职职工门诊报销比例在三级医院、其他医院（含二级）、社卫中心（含站点）的报销比例分别为76%、80%和86%；退休职工的报销比例分别为82%、86%和92%，具体看下图：

如果您在杭州定点的社区卫生服务机构签约了家庭医生，去社区卫生服务机构就医时，符合政策范围内的门诊医疗费用，门诊起付标准最高可再减免300元（退休人员减免200元），同时，统筹基金报销比例提高3%。

您反映的个人情况，经智慧医保系统查询显示，今年您首次看病是上周在三级医院看门诊，总共发生医疗费用730元，其中有420元是自费费用，要个人承担，不纳入医保起付标准，而您个人账户当年资金已用完。那么，目前您距离杭州医保在职职工的门诊起付标准600元还差600-（730-420）=290元，所以，您现在还处于门诊起付标准的累计阶段，需要自己承担。

另外再给您举两个例子，帮助您更好地理解——

例子1：在职职工小李2025年在签约的社区卫生服务中心发生一笔门诊医疗费用共计1000元，其中400元自费费用由个人承担，他当年账户余额还剩100元。1000-400-100=500元，剔除自费费用和当年账户余额支付，剩余的500元进入门诊起付标准累计。因为小李签约了社区卫生服务中心的家庭医生，600元的门诊起付标准减免至300元且报销比例提高3%，所以500-300=200元，最后剩余的这200元按职工医保的门诊报销比例86%+3%=89%结算。最终，进入医保报销范围的600元中小李个人共承担300+200×11%=322元，医保承担100+200×89%=278元。

例子2：在职职工小李最近在三级医院又发生一笔门诊医疗费用共计1000元，其中400元自费费用由个人承担，进入医保报销范围的医疗费用为600元。此前，他在其他医院看病花完了当年账户资金，当年的门诊起付标准也已累计支付300元。因为小李签约了社区卫生服务中心的家庭医生，并且找了签约医生办理了转诊手续，本次看病就不需要承担门诊起付标准，600元按职工医保三级医院门诊报销比例76%直接进入统筹报销，最终进入医保报销范围的600元中小李个人共承担600×24%=144元，医保承担600×76%=456元。

养生保健类药品消费不符合医保开支范围

不能用个人账户历年资金支付

李先生：我岳母是退休职工，医保历年账户有钱，但最近去家附近的药店买东西，工作人员跟她说需要自费，不能用历年账户余额支付。为什么呢？

依保儿：您好，经过业务部门核实，您岳母在药店想购买的是冬虫夏草、叶黄素等，属于养生保健类药品，不符合医保开支范围，因此不能用个人账户历年资金支付。

我们去杭州的医院看病或到药店买药发生的医保目录范围内的费用，当需要个人自付和自费时，可通过医保历年资金支付。如果绑定了家庭共济关系，您的近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）如果参加了浙江省内基本医疗保险，那么他们在定点医药机构发生的符合规范的医药费用，也可以通过历年资金支付。

需要注意的是，医保个人账户不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。