73岁杭州大伯体检时发现肺结节 纠结了大半年要不要手术

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什么样的肺结节要引起重视？

提到肺结节，很多人会联想到肺癌，那么肺结节需要手术吗？什么样的肺结节要引起重视？今天，我们邀请浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院胸外科主任叶建明主任医师，谈一谈关于肺结节和肺癌的问题。

以下是叶建明主任医师口述——

前段时间我接诊了一位73岁的杭州大伯，大伯说自己今年年初检查的时候发现右上肺有个结节，先后跑了几家医院，有说是良性的，也有说是恶性的，他不知该怎么办好。

后来他在网上无意中看到许多我的病例分析文章，觉得我看片仔细，特地挂了我的专家号，让我帮忙看看这个新长的结节到底是良性还是恶性，要不要手术治疗。

大伯当过兵，身体还是不错的。我详细询问病史，得知他三年前也曾查出过右肺下叶结节，到某医院就诊后，医生告诉他要手术，大伯当时没有犹豫就办理了住院手续。医生给他做了胸腔镜微创手术，术后发现结节是良性的。

也是因为这次经历，大伯对于再次手术的建议一直下不了决心，觉得如果又是良性，那再挨一刀就“太不划算”了。

我能理解大伯的顾虑，仔细查看了他的胸部CT片，并且告诉他右上肺这个结节要考虑是早期肺癌，因为此病灶是混合磨玻璃结节，而且有毛刺、分叶、实性成分以及与血管支气管界限不清，而病灶整体轮廓较清，磨玻璃成分明显。况且经过9个月随访没有消失（对比是略有进展的），考虑浸润性腺癌可能性大，应该考虑干预处理。左上叶也有新的病灶，不过密度还低，仍是纯磨玻璃结节，近期风险小，能够先随访。

大伯对我也很信任，听了我的分析，当场就决定在我们医院做手术。

术前，医院肺结节一体化联合门诊进行了多学科讨论与再阅片，发现他右肺中叶还有一个偏实性的结节，也很可能同样是恶性的。右上叶肯定是要肺叶切除的，因为病灶位置不好；左上叶病灶此次先不处理，可随访；右中叶病灶如果不一并处理，鉴于风险较大，很可能后续还得需要第三次手术，所以尽量争取同期也进行手术处理。

经过相关的术前检查与准备，确定大伯的肺功能指标良好，能耐受手术。最终由我主刀，手术组为他进行了“胸腔镜下右上叶切除加中叶楔形切除加淋巴结清扫术”。

手术中我看到切除的结节，心里已经大概有数：十有八九是恶性的。最后的病理报告也证实了我的想法：右肺两处结节都是浸润性腺癌！也就是说，如果这次还不手术处理，后期是存在较大扩散转移风险的。

目前大伯恢复得很好，已经顺利出院。

通过这个病例，我也想提醒大家：定期的体检非常重要，即使有过肺部手术史，也仍要定期体检。

我也遇到过很多患者，查出肺结节很紧张，病急乱投医，即使考虑良性可能性大，也会为求稳妥，坚决要求手术，想“一切了之”。对此我想说的是，肺结节也分很多种类型，检出比例也很高，过于积极，动不动手术切除绝非最佳策略。肺切除后不可再生，只有余肺膨大代偿，特别是良性的病变，如果做了肺叶切除，对于身体有较大影响，更是不划算。

那么到底如何判断肺结节的良恶性，以及如何决定手术时机呢？根据我20多年的临床实践，以下几点值得大家注意：1.肺微小结节5毫米以下，不管考虑良恶性都可先随访；2.纯磨玻璃结节大小在1厘米以下的，不需要急着手术切除；3.多发实性结节容易是良性的，不必过于积极干预；4.混合磨玻璃结节如边缘模糊，进展过快的也多为良性；5.持续存在的1厘米以上的磨玻璃结节，或边缘有短毛刺不光整的混合磨玻璃结节，有分叶、毛刺、血管进入、空泡征等恶性征象的肺结节容易是恶性的，相对要积极干预处理；6.随访进展的任何肺结节需要提高警惕，进展既可以是范围变大，也可以是密度增加。但需要提醒的是，原来4毫米，复查5毫米这种不能算确切的增大，不必过于着急。

叶建明

浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院胸外科主任、主任医师。擅长肺小结节影像特征分析与微创手术治疗。

目前是《医源共享》网站“逸秀中华手术展播专家”；在“临床频道（CCMTV）”网站首页开设手术视频专栏，并推出系列精品课程《是时候做出改变了！》；专业媒体《中国医学论坛报》开设“叶主任说”肺结节病例分析系列专栏；放射沙龙医学专业平台《大师讲堂》栏目金牌讲师，独家解读《肺良恶性结节影像特征分析》系列直播课;国内著名医学网站《医脉通》肿瘤系列课程推荐T0P1，开设专栏《叶建明肺结节临床病例分析系列》;中国普胸外科可视化手术网 CGTVST第三届(2020)胸腔镜手术视频大赛国内评委。